Autorisation parentale pour les pratiquants mineurs

AUTORISATION PARENTALE

Je sous-signé(e)(Nécessaire)

Prénom Nom

En qualité de(Nécessaire)

De(Nécessaire)

Prénom Nom

Date de naissance(Nécessaire)

Sexe(Nécessaire)

Masculin

Feminin

Situation scolaire de l'enfant

Adresse(Nécessaire)

N° de rue Nom de rue Ville Code postal

J'autorise :(Nécessaire)

mon enfant à pratiquer le kendo au sein du Cercle d'Escrime Japonaise de Cornouaille (CEJC) et la prise en charge de mon enfant par le club

les lundis de 18h30 à 21h00 à la salle polyvalente derrière la mairie à Saint-Yvi

les mardis de 18h30 à 21h00 au gymnase Paul Bert-1 rue Jean-François GUYOT à Quimper

les samedis de 10h00 à 12h00 au gymnase Paul Bert-1 rue Jean-François GUYOT à Quimper

les représentants du CEJC à prendre toutes les dispositions pour préserver la santé de mon enfant en cas d'urgence. L’acheminement de mon enfant au lieu d’entraînement est de ma responsabilité à l’aller comme au retour. Je m'assure que l’enseignant soit présent au cours lorsque je laisse mon enfant au Dojo et suis à l’heure pour le reprendre en fin de cours.

mon enfant à se rendre et à revenir seul des entraînements.

mon enfant à être transporté par les parents ou des bénévoles du club à l’occasion des déplacements du club lors de stages ou de compétitions. La responsabilité du CEJC ne saurait être engagée pour tous les trajets extérieurs au dojo.

à titre gracieux le CEJC à diffuser dans la presse locale ou sur internet (site web du club, page facebook du club, compte youtube du club) des photos ou des vidéos pouvant faire apparaître mon enfant dans le cadre de la pratique du kendo (entraînements, stages, ou compétitions).

EN CAS D'URGENCE

Contact principal(Nécessaire)

Prénom et NOM lien de parenté N° de téléphone e-mail

Contact secondaire

Prénom et NOM lien de parenté N° de téléphone e-mail

Médecin traitant(Nécessaire)

Prénom Nom

N° de téléphone du médecin traitant(Nécessaire)

Problème de santé à signaler

ACCEPTATION

Règlement intérieur(Nécessaire)

Par la présente, je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et je l'accepte sans réserve.

Signature(Nécessaire)

Écrire le lieu, la date et la signature